悪徳商法無料メール
すべて必須項目です。
名前
ふりがな
生年月日
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
都道府県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
群馬県
新潟県
長野県
岐阜県
山梨県
静岡県
愛知県
富山県
石川県
福井県
京都府
滋賀県
三重県
奈良県
和歌山県
大阪府
兵庫県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
大分県
佐賀県
長崎県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
住所
(数字は半角)
電話番号
E-mail
E-mail
(確認のためもう一度)
ご用件は?
無料相談
クーリングオフ代行
中途解約
過去の契約診断
契約した商品・サービス
契約年月日
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
書面(契約書等)をもらいましたか?
もらった
もらってない
商品・サービスの値段
(半角数字)
支払い方法
現金
クレジット
その他
支払い回数
(半角数字)
業者の名前
業者の代表者名
業者の所在地
(英数字は半角)
業者の電話番号
(半角数字)
担当者名
相談・業務内容
(具体的に詳しく)
送信前に内容を確認
自分宛にコピーを送る
CmfFormMail(ver6.40)