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　　　　　　　　　落語口演　 講演講師
　　　人権落語・LGBT啓発落語・防犯落語の場合は
　　　　　　　　　　 講演講師 のチェックをオンにしてください。

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　　　例：徳島県徳島市、大阪府枚方市など、市町村名までで結構です。

５・連絡先となる電話番号を入力してください(必須) 
　　　　　　

６・開催予定の日程は
　　　決定している場合、それはいつですか？
　　　　　　　　　開演時間は時頃から
　　　決定していない場合、ご希望をお書きください。
　　　　　　　　第1希望
　　　　　　　　第2希望
　　　　　　　　第3希望
　　　　　（記入例として、月日の記入ではなく
　　　　　　　「10月中旬の平日の午前中」「6月の土日で」「3月の土日で夕方以降」など
　　　　　　漠然としたご希望でも結構です）

７・会の主旨、もしくは会の名称をご記入ください。
　　　　　　　
　　　　例えば、「○○町人権啓発講演会」「○○市高齢者学級」
　　　　　　　　「○○町健康大会」などイベント名称、
　　　　　もしくは、敬老会・福祉・人権・健康・生涯学習・保護者会・子供会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　というような感じでも結構です。

８・会の主催団体名称をお書きください。
　　　　　　　
　　　役場部所名など会を運営されている名称をお教えください。

９・受聴者数はどのくらいの規模を見込まれていますか？　
　　　　　　　

10・ご予算をお教えください。
　　　　大まかな目安金額で結構ですので、ぜひご記入ください。
　　　　　　　で

11・桂七福のことを何でお知りになりましたか？(複数選択可) :
　　　検索サイトで　　知人の紹介　　過去に落語・講演を聴いたことがある
　　　テレビ・ラジオで知っていた　　桂七福本人と面識がある
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12・その他にお尋ねになりたいことがあれば、ご記入ください :
　　　　　　

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